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Exclusions et limitations générales
Exclusions de la garantie médicaments
Exclusions de la garantie soins de la vue
Exclusions de la garantie professionnels de la santé
Exclusions de la garantie frais divers
Exclusions de la garanties soins dentaires
Exclusions de la garantie frais admissibles engagés à l'extérieur de la province
Exclusions de la garantie-hospitalisation
Exclusions de la garantie protection totale
Exclusions et limitations générales
Aucune prestation n'est payée pour les frais engagés à l'égard:
- des services pour lesquels des prestations sont payables en vertu d'une loi sur les accidents du travail ou de toute autre loi ainsi que de tout règlement analogues, ou par un organisme gouvernemental,
- des services rendus ou des articles ou produits prescrits par une personne résidant habituellement au domicile de la personne malade ou liée à cette dernière par le sang ou le mariage,
- des services ou des articles ou produits réservés à des fins cosmétiques ou pour une difformité qui ne peut nuire à la santé, sauf s'ils s'imposent par suite d'une blessure accidentelle,
- des articles ou produits ou des services habituellement offerts gratuitement,
- des services rendus relativement aux examens médicaux exigés pour souscrire une assurance ou s'inscrire à une école, à un camp ou à une association, pour obtenir un emploi ou un passeport ou pour toute autre raison semblable,
- des services dispensés par un médecin diplômé pratiquant au Canada à une personne protégée admissible à un régime d'assurance-santé provincial/territorial, sauf lorsque ces services sont expressément prévus dans les dispositions du Régime,
- des produits ou des traitements expérimentaux dont aucun examen clinique objectif ne prouve la sécurité ou l'efficacité pour l'usage recommandé, ni les conditions dans lesquelles ils doivent être utilisés, de l'avis de l' administrateur,
- des services ou des produits qui ne sont pas légalement assurables,
- de la portion des frais remboursables aux termes d'un régime provincial/territorial d'assurance-santé ou d'assurance-médicaments, ou encore d'un programme parrainé par le gouvernement d'une province ou d'un territoire, que la personne protégée participe ou non à ce régime ou à ce programme,
- de la portion des frais engagés pour des services rendus ou des articles ou produits fournis par un hôpital à l'extérieur du Canada qui seraient habituellement remboursables aux termes d'un régime provincial/territorial d'assurance-santé ou d'assurance-hospitalisation si ces services ou articles ou produits avaient été fournis par un hôpital au Canada. Cette restriction ne s'applique pas aux frais admissibles aux termes de la
garantie-hospitalisation (à l'extérieur du Canada) et de la garantie-maladie complémentaire pour les
frais admissibles engagés à l'extérieur de la province,
- de la portion des frais qui relèvent de la responsabilité juridique d'un tiers.
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Exclusions de la garantie médicaments
Aucune prestation n'est payable pour :
- les médicaments qui, de l'avis de l'administrateur, sont expérimentaux,
- les articles ou produits faisant l'objet de publicité qui, selon l'administrateur, constituent des remèdes traditionnels,
- les contraceptifs autres qu'oraux,
- les vitamines prises autrement que par injection, ainsi que les minéraux et suppléments protéiques, sauf les frais admissibles déjà précisés,
- substances nutritives thérapeutiques autres que celles qui seraient considérées comme assimilées aux frais admissibles déjà précisés,
- les produits nécessaires à une diète et les suppléments pour diète, aliments pour bébé et succédanés de sucre et de sel, autres que les
frais admissibles déjà précisés,
- les pastilles, rince-bouche, shampooings non médicamenteux, produits pour l'entretien des lentilles cornéennes, nettoyeurs pour la peau, protecteurs pour la peau ou émollients,
- les médicaments utilisés à des fins cosmétiques,
- les médicaments utilisés à l'égard de troubles pour lesquels leur utilisation n'est pas recommandée par le fabricant,
- les frais engagés dans n'importe quelle des conditions précisées ci-dessus,
- les frais remboursables par un régime d'assurance-médicaments provincial/territorial, que la personne protégée y participe ou pas.
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Exclusions de la garantie soins de la vue
Aucune prestation n'est payable pour :
- la chirurgie oculaire au laser afin de corriger la vue pour éliminer le besoin d'aides visuelles comme des lunettes ou des lentilles cornéennes; les opérations non remboursables comprennent notamment, mais pas exclusivement, l'opération au laser Eximer, la kératectomie photoréfractive et le Lasik,
- les frais engagés dans n'importe quelle des conditions énumérées ci-dessus.
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Exclusions de la garantie professionnels de la santé
Aucune prestation n'est payable pour :
- les frais engagés dans n'importe quelle des conditions figurant à la liste ci-dessus,
- les frais engagés pour les fournitures chirurgicales et les aides diagnostiques,
- le dosage de l'antigène spécifique prostatique (ASP) pour le dépistage du cancer.
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Exclusions de la garantie frais divers
Aucune prestation n'est payable pour :
- les articles achetés essentiellement pour usage athlétique,
- les services d'ambulance pour une évacuation médicale admissible aux termes de la garantie-maladie complémentaire des frais admissibles engagés à l'extérieur de la province,
- les frais engagés dans n'importe quelle des conditions figurant à la liste ci-dessus,
- les appareils durables suivants:
- accessoires d'un appareil dont les frais sont admissibles,
- modifications de la résidence du patient (bar, rampe, tapis, ascenseur, etc.),
- utilisés pour les diagnostics ou la surveillance, à moins d'indications contraires,
- implants, à moins d'indications contraires,
- équipement de sécurité pour salles de bains,
- climatiseurs,
- les fournitures régulièrement renouvelées associées à un appareil durable,
- les appareils durables utilisés pour prévenir une maladie ou une blessure,
- l'utilisation d'un appareil pour un traitement qui, de l'avis de l'administrateur
est expérimental du point de vue clinique,
- la portion des frais remboursables par un régime d'assurance-santé provincial/territorial ou un programme parrainé par le gouvernement d'une province ou d'un territoire, que la personne protégée participe ou pas à ce régime ou à ce programme.
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Exclusions de la garanties soins dentaires
Aucune prestation n'est payable pour :
- les frais engagés dans n'importe quelle des conditions de la liste ci-dessus,
- les frais de soins dentaires, sauf s'ils sont expressément prévus parmi les frais admissibles aux
titres du traitement des blessures accidentelles aux
dents naturelles et des opérations buccales.
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Exclusions de la garantie frais admissibles engagés à l'extérieur de la province
Aucune prestation n'est payable pour :
- les frais engagés à l'extérieur de la province ou du territoire de résidence de la personne protégée, s'ils s'imposent pour le traitement d'urgence d'une blessure ou d'une maladie survenue plus de 40 jours après son départ de sa province ou de son territoire de résidence, sauf dans le cas des souscripteurs qui sont en
voyage en service commandé,
- les frais engagés par la personne protégée qui réside de façon temporaire ou permanente
à l'extérieur du Canada,
- les frais engagés pour le traitement habituel d'une blessure ou d'une maladie dont la personne protégée souffrait avant de quitter sa province ou son territoire de résidence,
- les frais engagés dans n'importe quelle des conditions énumérées à la liste ci-dessus.
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Exclusions de la garantie-hospitalisation
Aucune prestation n'est payable pour :
- les frais engagés dans n'importe quelle des conditions énumérées à la liste ci-dessus,
- les frais de coassurance ou autres frais analogues d'hospitalisation excédant les frais remboursables par un régime d'assurance-santé provincial/territorial ou par un régime d'assurance hospitalisation qui ne sont pas facturés pour une chambre à deux lits ou à un lit,
- les frais personnels, par exemple pour un téléviseur et un téléphone.
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Exclusions de la garantie protection totale
Aucune prestation n'est payable pour :
- les frais engagés dans n'importe quelle des conditions énumérées à la liste ci-dessus,
- les services dispensés par un médecin payé par l'hôpital (si vous êtes un employé affecté à l'étranger, vous pouvez toutefois vous faire rembourser ces frais grâce à la
garantie-hospitalisation (à l'extérieur du Canada),
- les frais de coassurance ou autres frais analogues d'hospitalisation excédant les frais remboursables par un régime d'assurance-santé provincial/territorial ou par un régime d'assurance hospitalisation qui ne sont pas facturés pour une chambre à deux lits ou à un lit,
- la personne assurée aux termes d'un régime d'assurance-hospitalisation collectif non gouvernemental administré dans un pays étranger et offrant des garanties d'hospitalisation comparables à celles que prévoit la Loi ontarienne de 1972 sur l'assurance-santé, telle que modifiée de temps à autre.
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